Tagihan medis yang mengejutkan terjadi lebih sering, sering dari kunjungan UGD. Damir Khabirov / Shutterstock.com
Hampir seminggu berlalu tanpa cerita lain di media yang meliput sebuah keluarga di suatu tempat di Amerika yang berurusan dengan tagihan medis yang keterlaluan. Namun, dalam semakin banyak kasus, keluarga-keluarga ini tidak memiliki asuransi sampah, atau tidak memiliki cakupan sama sekali. Memang, mereka memiliki apa yang orang Amerika anggap cakupan yang layak, baik melalui majikan mereka atau Pasar Undang-Undang Perawatan Terjangkau. Mereka juga mengikuti, atau begitulah menurut mereka, aturan kebijakan asuransi mereka yang mengharuskan mereka mencari perawatan di dalam jaringan penyedia mereka. Namun, mereka ditampar dengan tagihan mengejutkan, dan sering terancam bangkrut.
Apa yang menyebabkannya?
Dalam pandangan saya sebagai peneliti kebijakan perawatan kesehatan, peningkatan jumlah tagihan medis mendadak bukanlah kecelakaan. Sebaliknya, itu adalah cerminan dari tren yang lebih besar dalam sistem perawatan kesehatan Amerika. Sudah ada gelombang besar konsolidasi dalam bisnis perawatan kesehatan untuk mendapatkan pengaruh tawar-menawar yang lebih besar. Tagihan kejutan ini adalah produk sampingan dari perselisihan antara dua set pemain - asuransi dan penyedia perawatan - pertempuran raksasa yang sering membuat pasien memegang tagihan.
Upaya terbaru di tingkat federal untuk memberikan perlindungan kepada pasien sudah lama terlambat. Namun, tidak jelas apakah pasien akan melihat hasil yang nyata, karena perusahaan asuransi dan penyedia sangat melindungi kepentingan mereka. Bahkan jika berhasil, perlindungan ini kemungkinan hanya akan meringankan masalah tagihan kejutan yang paling mencolok yang tidak tersentuh.
Apa yang terjadi di sini?
Pasien di ruang gawat darurat menerima tagihan kejutan lebih sering daripada tahun-tahun sebelumnya. Monkey Business Images / Shutterstock.com
Ceritanya hampir selalu sama. Seorang pasien, sering dalam keadaan darurat, menerima perawatan, seperti yang dipersyaratkan oleh pertanggungan asuransinya, di rumah sakit yang merupakan bagian dari jaringan penyedia mereka.
Pasien biasanya berasumsi bahwa semua dokter yang berpartisipasi dalam perawatan mereka di fasilitas juga tercakup dalam jaringan mereka. Namun, sementara penyedia utama mereka dapat menjadi bagian dari jaringan mereka, dokter tambahan dengan sedikit atau tanpa kontak dengan pasien, seperti ahli anestesi dan ahli radiologi, mungkin tidak. Dan, di banyak rumah sakit, dokter yang merawat Anda dalam keadaan darurat - Dokter UGD - mungkin tidak memiliki kontrak asuransi apa pun.
Pasien mungkin baru menyadari kesalahan perhitungan mereka ketika sudah terlambat - ketika tagihan "kejutan" mulai tiba melalui pos, seringkali sangat tinggi, beberapa minggu kemudian. Bahkan anggota Kongres tidak kebal dari praktik, seperti Rep. Katie Porter, D-Calif., Berpengalaman ketika ia menerima uang saku $ AS 2,800 setelah operasi usus buntu.
Hasil untuk pasien sering kali menghancurkan. Sementara masalah sepenuhnya tidak jelas, penelitian telah menunjukkan, bahwa sekitar 20% dari kasus gawat darurat rawat inap menghasilkan tagihan kejutan. Perusahaan asuransi biasanya akan membayar sebagian dari tagihan, tetapi dokter kemudian mengirimkan sisanya langsung ke pasien.
Jumlahnya seringkali mengerikan dan tidak memiliki korespondensi dengan biaya perawatan yang diberikan: $ 229,000 untuk operasi fusi tulang belakang, $ 117,000 untuk operasi leher, atau $ 250,000 untuk operasi punggung. Ini adalah tagihan setelah perusahaan asuransi membayar sebagian dari tagihan. Dan tentu saja, ancaman diserahkan kepada seorang agensi koleksi sebagian besar membayangi kepala pasien, dengan utang medis biasanya terdaftar sebagai alasan utama untuk dihubungi oleh agen penagihan.
Gambaran yang lebih besar: Pertempuran para raksasa
Grafik ciri khas dari sistem perawatan kesehatan AS adalah biayanya yang tinggi: Orang Amerika hanya membayar lebih untuk perawatan kesehatan daripada rekan mereka di negara maju.
Mengingat ancaman ganda yaitu biaya tinggi dan ketidakpastian besar, orang Amerika telah lama bergantung pada pengaturan asuransi ketika datang untuk membiayai kebutuhan perawatan kesehatan mereka. Akibatnya, pasien saat ini terjebak di antara dua birokrasi besar yang bermaksud memaksimalkan pendapatan mereka: penyedia dan perusahaan asuransi.
Selama beberapa dekade, orang Amerika dan pembayar publik, pada umumnya, telah menerima percepatan biaya perawatan kesehatan. Namun, dengan biaya sekitar 18% dari PDB dan mengerahkan tekanan kuat dari anggaran publik dan swasta, sektor perawatan kesehatan telah menarik perhatian lebih besar.
Akibatnya, tekanan untuk menahan biaya sudah mulai muncul, yang mengarah pada meningkatnya konflik antara kedua entitas. Baru-baru ini, perkembangan ini telah memicu upaya konsolidasi yang signifikan dan meningkat di kedua sisi.
Asuransi kesehatan mencari merger dengan perusahaan asuransi lain. Contoh terbaru termasuk Centene membeli WellCare tetapi juga Upaya buruk Cigna untuk bergabung dengan Lagu Kebangsaan dan Upaya konsolidasi Aetna dan Humana yang dibatalkan.
Penanggung juga berusaha memperluas peran tradisional mereka ke dalam penyediaan layanan langsung, termasuk Upaya Aetna untuk bekerja sama dengan rantai toko obat CVS, dan Penggabungan Cigna dengan Skrip Ekspres. Penanggung berusaha untuk mendapatkan kekuatan pasar yang lebih besar, tidak hanya versus penanggung lain, tetapi mungkin bahkan lebih menonjol, terhadap pemangku kepentingan lain di sektor perawatan kesehatan.
Di sisi lain, penyedia layanan juga tidak menganggur. Merger dan akuisisi berada pada titik tertinggi sepanjang masa. Rumah sakit bergabung dengan rumah sakit lain. Tetapi mereka juga berinvestasi dalam kegiatan konstruksi, memperluas atau membeli kelompok dokter dan pusat operasi rawat jalan dan khusus, sebaik layanan pencitraan, diagnostik dan laboratorium.
Kedua belah pihak telah berusaha memanfaatkan pengaruh mereka yang semakin meningkat.
Banyak penyedia berusaha memanfaatkan kekuatan pasar baru mereka untuk mendapatkan konsesi dari perusahaan asuransi dalam bentuk penggantian yang lebih besar untuk perawatan pasien. Penanggung, untuk bagian mereka, telah menolak tuntutan ini jika memungkinkan. Yang paling penting, mereka sudah mulai mengecualikan penyedia berbiaya tinggi tertentu dari jaringan mereka. Mulai dari rumah sakit terkemuka seperti Cedars-Sinai untuk spesialis pedesaan seperti ahli endokrin.
Dalam perjuangan ini, penyedia tertentu - yang Anda tidak punya pilihan dalam memilih, seperti dokter ruang gawat darurat, ahli anestesi dan ahli radiologi - memegang peran yang lebih penting dalam penyediaan layanan kesehatan. Untuk memaksimalkan keuntungan mereka, mereka sering sengaja memilih untuk tidak membuat kontrak dengan perusahaan asuransi mana pun.
Karena perusahaan asuransi mengurangi jumlah penyedia dalam jaringan mereka, pasien mendapat manfaat dari premi yang lebih rendah. Namun, dengan lebih sedikit penyedia untuk melihat perawatan pasien, tentu saja, lebih mungkin mendapatkan perawatan di luar jaringan.
Karena perusahaan asuransi dan penyedia menolak membayar tagihan untuk perawatan, pasien biasanya akhirnya memegang tagihan.
Apakah Kongres memperbaiki kekacauan ini?
Tagihan kejutan bukan hal baru. Namun, pasien yang terjebak di antara dua birokrasi besar yang bersaing menawarkan narasi yang menarik bagi para pembuat kebijakan. Masalah tagihan medis mengejutkan begitu memalukan bahwa Demokrat dan Republik di Washington, DC, dan di seluruh legislatif negara bagian, telah mulai bekerja sama untuk menawarkan pasien dengan semacam perlindungan.
Sejauh ini, beberapa negara 20 telah membentuk berbagai bentuk perlindungan konsumen. Perlindungan ini berbeda secara signifikan, dan seringkali agak terbatas. Selain itu, perlindungan ini sangat dibatasi oleh jangkauan regulator negara, membuat banyak orang Amerika sebagian besar tidak terlindungi.
Pemerintah federal mulai melompat pada kereta musik. Usulan terbaru oleh Sens. Patty Murray dan Lamar Alexander berfungsi sama seperti contoh terakhir.
Namun, tagihan kejutan hanyalah puncak gunung es dari apa yang mengganggu sistem perawatan kesehatan Amerika. Proposal saat ini meninggalkan masalah lain, seperti jaringan yang tidak memadai dan direktori penyedia yang tidak akurat sebagian besar tidak tersentuh.
Pada akhirnya, saya pikir kita membutuhkan solusi yang lebih komprehensif yang mengatasi biaya berlebihan dari sistem perawatan kesehatan AS yang rusak. Segala sesuatu yang lain, meskipun penting bagi pasien secara perorangan, gagal menawarkan peningkatan sistem yang substansial.
Tentang Penulis
Simon F. Haeder, Asisten Profesor Ilmu Politik, West Virginia University
Artikel ini diterbitkan kembali dari Percakapan di bawah lisensi Creative Commons. Membaca Artikel asli.
Buku terkait:
Tubuh Menjaga Skor: Otak Pikiran dan Tubuh dalam Penyembuhan Trauma
oleh Bessel van der Kolk
Buku ini mengeksplorasi hubungan antara trauma dan kesehatan fisik dan mental, menawarkan wawasan dan strategi untuk penyembuhan dan pemulihan.
Klik untuk info lebih lanjut atau untuk memesan
Napas: Ilmu Baru Seni yang Hilang
oleh James Nestor
Buku ini mengeksplorasi ilmu dan praktik pernapasan, menawarkan wawasan dan teknik untuk meningkatkan kesehatan fisik dan mental.
Klik untuk info lebih lanjut atau untuk memesan
Paradoks Tumbuhan: Bahaya Tersembunyi dalam Makanan "Sehat" yang Menyebabkan Penyakit dan Kenaikan Berat Badan
oleh Steven R. Gundry
Buku ini mengeksplorasi hubungan antara diet, kesehatan, dan penyakit, menawarkan wawasan dan strategi untuk meningkatkan kesehatan dan kebugaran secara keseluruhan.
Klik untuk info lebih lanjut atau untuk memesan
Kode Imunitas: Paradigma Baru untuk Kesehatan Sejati dan Anti Penuaan Radikal
oleh Joel Greene
Buku ini menawarkan perspektif baru tentang kesehatan dan kekebalan, berdasarkan prinsip-prinsip epigenetik dan menawarkan wawasan dan strategi untuk mengoptimalkan kesehatan dan penuaan.
Klik untuk info lebih lanjut atau untuk memesan
Panduan Puasa Lengkap: Sembuhkan Tubuh Anda Melalui Puasa Intermiten, Hari Alternatif, dan Perpanjangan
oleh Dr. Jason Fung dan Jimmy Moore
Buku ini mengeksplorasi ilmu dan praktik puasa yang menawarkan wawasan dan strategi untuk meningkatkan kesehatan dan kebugaran secara keseluruhan.
yang
