Presiden Lyndon B. Johnson menandatangani RUU Medicare. Presiden Harry S. Truman duduk di sebelahnya. Perpustakaan LBJ

Ini adalah waktu tahun lagi. Perusahaan asuransi yang berpartisipasi dalam pertukaran kesehatan negara bagian Care Care yang Terjangkau memberi isyarat bahwa harga akan naik secara dramatis musim gugur ini.

Dan jika biaya asuransi tidak cukup dalam krisis, peneliti menyoroti kekurangan kualitas perawatan kesehatan, seperti tes dan prosedur yang tidak perlu yang menyebabkan bahaya pasien, kesalahan medis yang disebabkan oleh perawatan terputus-putus atau terfragmentasi disparitas dalam distribusi layanan.

Sementara kritikus menekankan kekurangan ACA, masalah biaya dan kualitas telah lama mengganggu sistem perawatan kesehatan AS. Seperti yang ditunjukkan oleh penelitian saya, kami memiliki masalah ini karena perusahaan asuransi berada di pusat sistem, di mana mereka berdua membiayai dan mengelola perawatan medis.

Jika sistem ini begitu cacat, bagaimana kita bisa bertahan di tempat pertama?

Jawab: dokter terorganisir.

Seperti yang saya jelaskan dalam buku saya, "Memastikan Kesehatan Amerika: Penciptaan Publik Sistem Kesehatan Perusahaan, "Dari 1930 melalui 1960s, American Medical Association, organisasi profesional terkemuka untuk dokter, memainkan peran utama dalam menerapkan model perusahaan asuransi.

Apa yang ada sebelum perusahaan asuransi kesehatan?

Antara 1900 dan 1940s, pasien berbondong-bondong mendengarkan apa yang disebut "kelompok dokter prabayar", atau "kelompok dokter prabayar".

Kelompok prabayar menawarkan perawatan kesehatan murah karena dokter bertindak sebagai perusahaan asuransi mereka sendiri. Pasien membayar biaya bulanan langsung ke kelompok tersebut dan bukan ke perusahaan asuransi. Dokter merongrong posisi keuangan mereka jika mereka memiliki layanan dengan kelebihan pasokan (seperti yang mereka lakukan sekarang) atau jika mereka memberikan layanan. Memesan tes dan prosedur yang tidak perlu menghabiskan sumber daya kelompok dan membayar gaji dokter yang merugikan, yang seringkali dikaitkan dengan keuntungan kuartalan. Tetapi jika pasien tidak senang dengan perawatan mereka, kelompok tersebut merasa kehilangan pasien yang membayar.

Tidak seperti praktik kelompok medis saat ini, kelompok prabayar terdiri dari dokter dari berbagai spesialisasi. Jadi, alih-alih hanya bekerja dengan dokter umum lainnya, dokter umum bekerja dengan ahli bedah, dokter kebidanan dan ahli mata. Pada akhir setiap hari, dokter kelompok tersebut bertemu satu sama lain untuk berkonsultasi mengenai kasus-kasus rumit. Dengan demikian, pasien sakit kronis dan individu dengan beberapa kondisi atau sulit didiagnosis penyakit menikmati perawatan medis satu atap.

Banyak pembaharu perawatan kesehatan, termasuk di belakang Presiden 1948 yang gagal proposal perawatan universal, berharap bisa mengembangkan ekonomi medis di sekitar kelompok prabayar. Progresif percaya bahwa dengan mendanai kelompok prabayar federal, mereka dapat secara efisien memasok seluruh populasi dengan perawatan menyeluruh.

Mengapa AMA menentang kelompok dokter prabayar?

Karena kelompok dokter prabayar semakin populer, AMA memperhatikan dan mulai mengatur untuk memberantasnya.

Pemimpin AMA takut itu mengasuransikan diri, kelompok multi-spesialisasi pada akhirnya akan berkembang menjadi perusahaan perawatan kesehatan. Mereka khawatir bahwa "obat perusahaan" ini akan membuat dokter hanya mengendalikan diri dalam hirarki birokrasi.

Jadi, pejabat AMA mengancam dokter yang bekerja untuk atau merenungkan bergabung dengan kelompok prabayar. Karena anggota AMA menduduki peran berpengaruh di rumah sakit dan di dewan perizinan negara bagian, praktisi yang menolak untuk mengindahkan peringatan mereka biasanya kehilangan rumah sakit mereka dengan mengakui hak istimewa dan lisensi medis. Tindakan ini sangat melemahkan kelompok prabayar yang ada dan mencegah dokter membangun yang baru.

Tapi AMA juga dengan gigih menentang keterlibatan pemerintah dalam perawatan kesehatan. Sementara mereka sukses besar dalam mengalahkan kelompok dokter prabayar, para pemimpin AMA menyadari bahwa jika mereka terus-menerus merobohkan usaha pribadi untuk mengatur perawatan kesehatan, pejabat pemerintah akan masuk untuk mengelola ekonomi medis. Memang, di seluruh 1930 dan 1940s, reformasi perawatan kesehatan adalah tujuan populer bagi pembuat kebijakan progresif.

Kelahiran model perusahaan asuransi

Untuk membangun sektor swasta sebagai sarana untuk memerangi reformasi perawatan kesehatan pemerintah, para pemimpin AMA merancang model perusahaan asuransi.

Pemimpin AMA memutuskan bahwa alih-alih membiarkan dokter memastikan pasien, hanya perusahaan asuransi yang diizinkan untuk memberikan pertanggungan medis.

Selama 1930s, perusahaan asuransi menjual polis asuransi jiwa dan bekerja dengan perusahaan untuk memberikan pensiun karyawan. Eksekutif perusahaan asuransi tidak berminat memasuki bidang perawatan kesehatan. Tapi mereka enggan setuju untuk mengikuti rencana AMA untuk membantu dokter mengalahkan obat yang dinasionalisasi.

Petugas AMA percaya bahwa mereka dapat menjaga kekuasaan perusahaan terpisah dari pengobatan dengan menerapkan beberapa peraturan. Pertama, perusahaan asuransi dilarang mendanai kelompok dokter multi-spesialisasi. Pejabat AMA bersikeras bahwa dokter berlatih secara individu atau dalam kemitraan khusus tunggal. Kedua, AMA melarang penggunaan gaji yang ditetapkan atau biaya per pasien. Mereka malah mewajibkan perusahaan asuransi untuk membayar dokter untuk setiap layanan yang mereka berikan (pembayaran fee-for-service). Akhirnya, AMA melarang perusahaan asuransi untuk mengawasi pekerjaan dokter. Pemimpin dokter menyimpulkan bahwa pengaturan ini akan melindungi pendapatan dan otonomi mereka.

Sayangnya, model perusahaan asuransi terfragmentasi di berbagai spesialisasi dan mendorong para dokter dan rumah sakit untuk berlatih tanpa memperhatikan sumber keuangan. Dengan sebuah perusahaan yang jauh memiliki pijakan tagihan, tidak banyak yang bisa mencegah rumah sakit dan dokter dari memesan tes dan prosedur yang tidak penting untuk pasien yang diasuransikan. Banyak pasien dengan asuransi menerima layanan medis yang berlebihan. Operasi yang tidak beralasan - misalnya, apendektomi yang tidak perlu secara medis - menjadi krisis nasional oleh 1950s, dan tingkat masuk rumah sakit meningkat jauh melampaui teknologi yang paling inovatif.

Medicare mengadopsi model perusahaan asuransi

Dari 1940s, sistem perawatan kesehatan negara terus berkembang seputar model perusahaan asuransi yang salah. Meski awalnya tidak nyaman satu sama lain, dokter dan perusahaan asuransi bekerja sama untuk memperkuat dan menyebarkan pengaturan perusahaan asuransi. Mereka melakukannya untuk menunjukkan bahwa pemerintah federal tidak perlu ikut campur dalam perawatan kesehatan. Dan perjudian mereka berhasil: Dokter dan perusahaan asuransi berhasil mengalahkan Presiden Truman dan Eisenhower untuk mereformasi perawatan kesehatan.

Ketika politisi federal akhirnya melakukan intervensi dalam perawatan kesehatan dengan berlalunya Medicare di 1965, model perusahaan asuransi telah berkembang selama beberapa dekade. Instansi pemerintah tidak bisa menandingi kemampuan organisasi ekonomi swasta. Jadi, dengan enggan, para pembaru perawatan kesehatan dan politisi progresif di belakang Medicare membangun program kebijakan kesehatan yang didanai pemerintah untuk orang tua di sekitar model perusahaan asuransi. Arsitek Medicare juga menunjuk perusahaan asuransi untuk bertindak sebagai administrator program, untuk beroperasi sebagai perantara antara pemerintah federal dan rumah sakit dan dokter, peran yang mereka miliki sampai hari ini.

Penerapan model asuransi perusahaan Medicare menandai dominasi sepenuhnya perawatan kesehatan AS.

Bisa ditebak, harga perawatan kesehatan melejit. Bahkan sebelum bagian Medicare, politisi, jurnalis, dan akademisi telah memperdebatkan apa yang harus dilakukan mengenai kenaikan biaya perawatan kesehatan. Kemudian Medicare membawa jutaan orang lanjut usia - dan pasien yang sakit-sakitan ke dalam sistem. Konsekuensinya, dari 1966 sampai 1973, perawatan kesehatan Belanja meningkat sekitar 12 persen setiap tahun. Saat ini, pengeluaran perawatan medis AS adalah yang tertinggi di dunia, membentuk 18 persen dari produk domestik bruto negara.

Untuk mengendalikan harga, perusahaan asuransi secara bertahap, selama beberapa dekade, menerapkan langkah-langkah pengendalian biaya. Langkah-langkah ini mengharuskan dokter untuk melaporkan tindakan mereka ke perusahaan asuransi dan semakin mencari izin dari petugas untuk melakukan layanan medis dan prosedur.

Penanggung, yang dulu dilarang untuk mengawasi pekerjaan dokter, sekarang bertindak sebagai manajer, mengintip dari balik bahu dokter dengan sia-sia untuk menangkal insentif pembayaran yang telah menghasilkan kelebihan pasokan perawatan berasuransi.

Perusahaan asuransi mempertahankan posisinya di ACA

Sementara kekurangan model perusahaan asuransi menjadi lebih jelas, reformasi sistem telah terbukti sangat sulit. Lihat saja Undang-Undang Perawatan Terjangkau.

Perencana ACA berusaha merongrong model perusahaan asuransi dengan mengusulkan pilihan publik - asuransi yang dikelola oleh pemerintah yang dapat ditutup dengan keuntungan dermawan sambil mensubsidi liputan untuk menahan harga kebijakan. Strategi ini akan memungkinkan pilihan publik untuk outcompete dan akhirnya menghancurkan cakupan sektor swasta yang ada. Lawan, termasuk AMA, dipandang sebagai langkah menuju pengambilalihan pemerintah terhadap perawatan kesehatan. Di tengah pertarungan politik yang intens, opsi publik dijatuhkan, dan ACA dibangun di seputar model perusahaan asuransi.

Jadi, sejak bagian ACA, harga premium terus naik dan deductible telah meningkat. Penanggung telah mengurangi tingkat pengembalian jumlah dokter dan rumah sakit di jaringan mereka. Pada saat bersamaan, peneliti mempertanyakan kualitas perawatan kesehatan dan disparitas layanan.

Melihat ke masa depan

Bereaksi terhadap frustrasi para pemilih dengan berita ini, kedua calon presiden tersebut meminta reformasi layanan kesehatan tambahan. Reformasi berdasarkan kelompok dokter prabayar memiliki potensi dukungan bipartisan.

Hillary Clinton sedang memanggil untuk pilihan publik, yang jika dilewati, akan melemahkan kekuatan perusahaan asuransi. Clinton bisa menggunakan kebijakan semacam itu untuk melakukan reboot model grup prabayar.

Donald Trump pendukung pencabutan ACA dan penjualan asuransi lintas negara. Partai Republik, mengutip fealty to persaingan pasar dan pilihan konsumen, juga bisa rally di seputar kelompok dokter prabayar.

Dengan ketidakpuasan pasien yang semakin meningkat dan kekhawatiran di kalangan dokter Mengenai dominasi perusahaan asuransi, kelompok prabayar akhirnya bisa sukses.

Tentang Penulis

Christy Ford Chapin, Mengunjungi sarjana di Johns Hopkins University dan Asisten Profesor Sejarah, Universitas Maryland, Baltimore County

Artikel ini awalnya diterbitkan pada Percakapan. Membaca Artikel asli.

Buku terkait:

at Pasar InnerSelf dan Amazon