Pembunuh paling produktif di Inggris, Harold Shipman, akan menjadi 70 tahun ini seandainya ia tidak bunuh diri 16 tahun lalu di Penjara Wakefield. Dia berhasil membunuh setidaknya 250 wanita tanpa memperingatkan kecurigaan. Peluit ditiup oleh kerabat salah satu korban. Jadi mengapa kasus ini tidak diambil oleh petugas koroner dan berapa banyak kematian tidak wajar yang secara resmi terlewatkan?

Apa yang dilakukan koroner?

Koroner adalah petugas pengadilan yang independen, ditunjuk dan dibayar oleh otoritas setempat yang relevan. Ia biasanya seorang pengacara atau dokter yang berdiri selama lima tahun, meskipun semua janji baru sekarang harus memenuhi syarat secara hukum. Tugas mereka adalah untuk menyelidiki kematian yang kejam, tidak wajar atau penyebab yang tidak diketahui dengan tujuan untuk menentukan siapa yang meninggal, kapan dan di mana mereka meninggal dan, yang terpenting, bagaimana mereka mati.

Ada sekitar kematian 507,000 setiap tahun di Inggris dan Wales, di mana sekitar 45% akan dilaporkan ke petugas koroner. Dan saat ini ada 96 daerah koroner lokal yang terpisah, masing-masing dengan koroner senior mereka sendiri.

Waktunya untuk perubahan

Kegagalan sistem koroner dalam kasus Shipman menyebabkan dua ulasan: satu demi satu Dame Janet Smith dan satu per satu Tom Luce. Kedua tinjauan menemukan pendekatan yang tidak konsisten antara daerah koroner, dan keduanya menyarankan pemerintah bahwa layanan koroner nasional yang independen diperlukan.

Harold Shipman Reuters

Tetapi saran itu diabaikan dan kami tetap terjebak dengan sisa-sisa sistem terfragmentasi 800 yang memiliki standar beragam. Apakah kematian diselidiki atau tidak, bagaimana diselidiki, apakah pemeriksaan dibuka atau tidak, dan bahkan bagaimana kematian diklasifikasikan sangat bervariasi dari satu yurisdiksi ke yurisdiksi lain. Sangat penting untuk memiliki standar yang konsisten karena proses menunjukkan bagaimana sesama warga kita meninggalkan kehidupan dengan cara yang tidak biasa dan sering dapat dicegah.

Kita harus mengharapkan dua hal dari proses: kematian yang serupa dalam keadaan yang sama harus diperlakukan sama di seluruh area koroner, dan kategori di mana kematian ditempatkan harus menanggung hubungan yang paling dekat dengan keadaan kematian mereka.

Kesimpulan berbeda

Koroner memiliki tiga keputusan utama yang harus diambil ketika kematian terjadi. Pertama, haruskah mereka menerima kematian untuk diselidiki? Prinsip umum adalah bahwa jika kematian itu kejam, tidak wajar atau tidak diketahui penyebabnya, itu harus diselidiki. Namun, peraturan pelaporan lokal berarti bahwa apa yang dianggap sebagai kekerasan atau tidak wajar bervariasi dari satu area ke area lain. Saya memeriksa data untuk periode sepuluh tahun dari 2000-2010 dan menemukan rentang pelaporan kematian yang luar biasa kepada koroner, mulai dari hanya 12% dari semua kematian di beberapa daerah hingga 87% di tempat lain. Tidak mungkin bahwa ini mewakili variasi alami dalam proporsi kematian akibat kekerasan dan tidak wajar berdasarkan wilayah.

Kedua, setelah diselidiki, koroner harus memutuskan apakah akan membuka pemeriksaan. Pemeriksaan dibuka ketika alasan asli untuk menerima kematian untuk penyelidikan - kekerasan, tidak wajar, atau penyebab tidak diketahui - masih berlaku setelah penyelidikan awal. Data untuk periode yang sama menunjukkan bahwa kematian yang berlanjut ke pemeriksaan berkisar dari 6% di beberapa daerah hingga 29% di tempat lain.

Keputusan ketiga dan terakhir untuk koroner adalah menentukan vonis yang tepat untuk kematian. Ada enam putusan umum (sekarang dikenal sebagai "kesimpulan"): penyebab alami, kematian karena kecelakaan, bunuh diri, penyakit industri, vonis terbuka, dan semakin banyak digunakan "narasi" vonis di mana keadaan kematian dicatat dalam cerita singkat.

Anda mungkin berpikir bahwa daerah koroner akan memiliki profil putusan yang cukup mirip tetapi, pada kenyataannya, ini terlalu bervariasi. Misalnya, vonis naratif untuk periode 2000-2010 berkisar dari hampir nol di beberapa daerah, seperti Carmarthenshire di Wales barat daya, hingga 46% dari semua vonis yang dikembalikan pada vonis lain (Birmingham dan Solihull). Dan di South Shropshire, hanya 3% dari vonis pemeriksaan dicatat sebagai kematian alami, sementara vonis itu menyumbang 52% yang luar biasa dari semua kesimpulan pemeriksaan di Sunderland. Tingkat bunuh diri berkisar dari 4% hingga 27%.

Masalahnya berlanjut

Meskipun penelitian saya memeriksa data hingga 2010, yang terbaru statistik pemerintah mengungkapkan bahwa inkonsistensi dalam pelaporan berlanjut. Tingkat pelaporan lokal untuk 2014 berkisar dari 24% hingga 96% dari semua kematian, dan pemeriksaan berkisar dari 5% hingga 22% dari semua kematian yang dilaporkan. Untuk pertama kalinya, laporan Kementerian Kehakiman menunjukkan bukti perbedaan lokal dalam pilihan putusan, menunjukkan bahwa tingkat bunuh diri untuk tahun ini berkisar dari 4% dari semua putusan (di Peterborough) hingga 31% (di Sussex Timur dan di Ceredigion in Wales).

Apakah ini masalah? Hasil yang sangat beragam di seluruh negeri membuktikan bahwa tidak semua wilayah koroner dapat mencapai keseimbangan yang tepat antara kebutuhan negara dan hak-hak korban. Penyebab kematian, diinformasikan oleh klasifikasi yang akurat dan pendekatan yang konsisten, adalah titik awal untuk menetapkan prioritas untuk kebijakan sosial dan pengobatan preventif. Mereka yang berduka, dan kemampuan kita untuk mencegah kematian di masa depan, tidak dilayani dengan baik. Ya itu penting.