CC Oleh  Area publik, Wikimedia. Elaine dan Arthur Shapiro / Wikimedia Commons 

Plato obat untuk sakit kepala terlibat:

daun tertentu, tetapi ada pesona untuk menyertai obatnya; dan jika seseorang mengucapkan mantra pada saat penerapannya, obatnya membuatnya sembuh dengan sempurna; tetapi tanpa pesona tidak ada khasiat pada daunnya.

Sekarang kita akan menyebut "pesona" Plato sebagai plasebo. Placebo telah ada selama ribuan tahun dan merupakan perawatan yang paling banyak dipelajari dalam sejarah kedokteran. Setiap kali dokter Anda memberi tahu Anda bahwa obat yang Anda minum terbukti manjur, artinya obat tersebut telah terbukti berhasil terbukti bekerja lebih baik daripada plasebo. Setiap uang pajak atau asuransi yang digunakan untuk pengobatan yang "terbukti" berhasil terbukti berhasil karena (seharusnya) lebih baik daripada plasebo.

Meskipun penting, dokter tidak diizinkan menggunakan plasebo untuk membantu pasien (setidaknya, secara resmi), dan ada perdebatan tentang apakah kita masih membutuhkannya dalam uji klinis. Namun ilmu tentang plasebo telah berkembang ke titik di mana pandangan kita seharusnya - tetapi belum - mengubah prasangka kita terhadap plasebo dalam praktiknya dan posisi istimewa kontrol plasebo dalam uji klinis.

Dalam tur whistle-stop tentang sejarah placebo ini, saya akan menunjukkan kemajuan apa yang telah dibuat dan menyarankan ke mana pengetahuan tentang placebo dalam waktu dekat.

Dari doa yang menyenangkan hingga perawatan yang menyenangkan

Kata "plasebo", seperti yang digunakan dalam pengobatan, diperkenalkan dalam terjemahan Alkitab abad keempat Saint Jerome ke dalam bahasa Latin. Ayat 9 Mazmur 114 menjadi: plasebo Domino di regione vivorum. "Placebo" berarti "Aku akan menyenangkan", dan kalimatnya kemudian: "Aku akan menyenangkan Tuhan di tanah yang hidup."

Sejarawan sangat ingin menunjukkan bahwa terjemahannya tidak sepenuhnya benar. Transliterasi Ibrani adalah iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim, yang artinya, "Aku akan berjalan di hadapan Tuhan di tanah orang hidup." Saya pikir sejarawan membuat banyak basa-basi tentang tidak banyak: mengapa Tuhan ingin berjalan dengan siapa pun yang tidak menyenangkan? Tetap saja, argumen tentang plasebo apa "Benar-benar" terus.

Pada saat itu, dan bahkan hari ini, keluarga yang berduka menyediakan pesta bagi mereka yang menghadiri pemakaman. Karena pesta gratis, kerabat jauh, dan - inilah poin penting - orang-orang yang berpura-pura menjadi kerabat menghadiri pemakaman menyanyikan “plasebo”, sekedar untuk mendapatkan makanan. Praktik menipu ini menyebabkan Chaucer untuk menulis, "Penyanjung adalah pendeta Iblis, selalu menyanyikan Placebo."

Chaucer juga menyebut salah satu karakter dalam The Merchant's Tale, Placebo. Protagonis dari kisah ini adalah Januarie. Januarie adalah seorang ksatria tua kaya yang menginginkan seks rekreasional dengan wanita yang lebih muda bernama May. Untuk melegitimasi keinginannya, dia mempertimbangkan untuk menikahinya. Sebelum mengambil keputusan, dia berkonsultasi dengan dua temannya, Placebo dan Justinius.

Placebo sangat ingin mendapatkan bantuan dari kesatria dan menyetujui rencana Januarie untuk menikahi May. Justinius lebih berhati-hati, mengutip Seneca dan Cato, yang mengkhotbahkan kebajikan dan kehati-hatian dalam memilih seorang istri.

Setelah mendengarkan mereka berdua, Januarie memberi tahu Justinius bahwa dia tidak peduli tentang Seneca: dia menikahi May. Tema penipuan juga muncul di sini, karena Januarie buta dan tidak melihat May berselingkuh.

Pada abad ke-18, istilah "plasebo" pindah ke dunia medis ketika digunakan untuk menggambarkan seorang dokter. Dalam bukunya tahun 1763, Dr Pierce menggambarkan kunjungan ke temannya, seorang wanita yang sakit di tempat tidur. Dia menemukan “Dr. Placebo ”duduk di samping tempat tidurnya.

Dr Placebo memiliki rambut keriting panjang yang mengesankan, dia modis dan dia dengan hati-hati menyiapkan obatnya di samping tempat tidur pasien. Ketika Dr Pierce bertanya kepada temannya bagaimana kabarnya, dia menjawab: "Murni dan baiklah, teman lama saya, Dokter baru saja merawat saya dengan beberapa tetes baiknya." Pierce tampaknya menyiratkan bahwa efek positif apa pun yang dimiliki Dr Placebo adalah karena sikapnya yang baik di samping tempat tidur, bukan karena kandungan tetesannya yang sebenarnya.

Akhirnya, kata "plasebo" mulai digunakan untuk menggambarkan perawatan. Dokter kandungan Skotlandia William Smellie (tahun 1752) adalah orang pertama yang saya sadari menggunakan istilah "plasebo" untuk menggambarkan perawatan medis. Dia menulis: "akan lebih mudah untuk meresepkan beberapa Placemus yang tidak bersalah, yang mungkin dia ambil di antara sesekali, untuk menipu waktu dan menyenangkan imajinasinya". ("Placemus" adalah bentuk lain dari kata "plasebo".)

Placebo dalam uji klinis

Placebo pertama kali digunakan dalam uji klinis pada abad ke-18 untuk menghilangkan prasangka yang disebut obat dukun. Yang paradoks karena apa yang disebut obat "non-dukun" pada saat itu termasuk mengeluarkan darah dan memberi makan pasien bahan yang tidak tercerna dari usus kambing oriental. Ini dianggap sangat efektif sehingga tidak diperlukan uji coba.

Contoh paling awal yang saya ketahui tentang penggunaan kontrol plasebo adalah dalam uji coba "Traktor Perkins". Pada akhir abad ke-18, seorang dokter Amerika bernama Elisha Perkins mengembangkan dua batang logam yang dia klaim melakukan apa yang dia sebut cairan “listrik” patogen menjauh dari tubuh.

Ia menerima paten medis pertama yang dikeluarkan di bawah Konstitusi Amerika Serikat untuk perangkatnya pada tahun 1796. Traktor itu sangat populer, dan bahkan George Washington dikatakan telah membeli satu set.

Mereka mencapai Inggris pada 1799 dan menjadi populer di Bath, yang sudah menjadi pusat penyembuhan karena itu air mineral alami dan spa terkait, yang telah digunakan sejak zaman Romawi. Dr John Haygarth, bagaimanapun, mengira traktor adalah tempat tidur dan diusulkan menguji efeknya dalam percobaan. Untuk melakukan ini, Haygarth membuat traktor kayu yang dicat agar terlihat identik dengan traktor logam Perkins. Tetapi karena terbuat dari kayu, mereka tidak dapat menghantarkan listrik.

Dalam rangkaian sepuluh pasien (lima dirawat dengan traktor asli, dan lima dengan traktor palsu), traktor “plasebo” bekerja sebaik traktor asli. Haygarth menyimpulkan bahwa traktor tidak berfungsi. Menariknya, uji coba tersebut tidak menunjukkan bahwa traktor tidak bermanfaat bagi masyarakat, tetapi hanya menghasilkan manfaat melalui listrik. Haygarth sendiri mengakui bahwa traktor palsu bekerja dengan sangat baik. Dia menghubungkan ini dengan iman.

Contoh awal lain dari kontrol plasebo menguji efek tablet homeopati dibandingkan dengan pil roti. Salah satu uji coba awal ini mengungkapkan bahwa tidak melakukan apa pun lebih baik daripada keduanya homeopati dan pengobatan allopathic (standar).

Pada pertengahan abad ke-20, uji coba terkontrol plasebo cukup lazim bagi Henry Knowles Beecher untuk menghasilkan salah satu contoh paling awal dari "tinjauan sistematis" yang memperkirakan seberapa kuat plasebo itu. Beecher bertugas di Angkatan Darat Amerika Serikat selama perang dunia kedua. Bekerja di garis depan di Italia selatan, persediaan morfin mulai menipis, dan Beecher dilaporkan melihat sesuatu yang mengejutkannya. Seorang perawat menyuntik tentara yang terluka dengan air asin alih-alih morfin sebelum operasi. Prajurit itu mengira itu morfin asli dan tampaknya tidak merasakan sakit apa pun.

Setelah perang, Beecher meninjau 15 percobaan pengobatan terkontrol plasebo untuk nyeri dan sejumlah penyakit lainnya. Studi tersebut memiliki 1,082 peserta dan menemukan bahwa, secara keseluruhan, 35% gejala pasien berkurang dengan plasebo saja. Pada tahun 1955, ia menerbitkan studinya dalam artikelnya yang terkenal Plasebo yang ampuh.

Dalam 1990s, para peneliti mempertanyakan perkiraan Beecher, berdasarkan fakta bahwa orang yang menjadi lebih baik setelah menggunakan plasebo mungkin telah pulih bahkan jika mereka tidak menggunakan plasebo. Dalam filosofi, kesimpulan yang mungkin salah bahwa plasebo menyebabkan penyembuhan disebut post hoc ergo propter hoc (setelah, karena itu karena) kekeliruan.

Untuk menguji apakah plasebo benar-benar membuat orang lebih baik, kita harus membandingkan orang yang menggunakan plasebo dengan orang yang tidak menjalani pengobatan sama sekali. Peneliti medis Denmark Asbjørn Hróbjartsson dan Peter Gøtzsche melakukan hal itu. Mereka melihat uji coba tiga kelompok yang mencakup pengobatan aktif, kontrol plasebo, dan kelompok yang tidak diobati. Kemudian mereka memeriksa untuk melihat apakah plasebo lebih baik daripada tidak melakukan apa-apa. Mereka menemukan efek plasebo kecil yang mereka katakan bisa menjadi artefak bias. Mereka menyimpulkan bahwa "ada sedikit bukti bahwa plasebo, secara umum, memiliki efek klinis yang kuat", dan mempublikasikan hasilnya dalam sebuah artikel berjudul Apakah plasebo tidak berdaya?, yang kontras langsung dengan judul makalah Beecher.

Namun, Hróbjartsson dan Gøtzsche mengoreksi kesalahan Beecher hanya untuk memperkenalkan salah satu kesalahan mereka sendiri. Mereka memasukkan apa pun yang diberi label sebagai plasebo dalam percobaan untuk kondisi apa pun. Perbandingan apel dan jeruk seperti itu tidak sah. Jika kami melihat efek dari perawatan apa pun untuk kondisi apa pun dan menemukan efek rata-rata yang kecil, kami tidak dapat menyimpulkan bahwa perawatan itu tidak efektif. saya mengungkap kesalahan ini dalam tinjauan sistematis, dan sekarang diterima secara luas bahwa seperti halnya beberapa perawatan yang efektif untuk beberapa hal tetapi tidak untuk semuanya, beberapa plasebo efektif untuk beberapa hal - terutama nyeri.

Operasi plasebo

Baru-baru ini, uji coba operasi terkontrol plasebo telah digunakan. Mungkin yang paling terkenal di antaranya, ahli bedah Amerika Bruce Moseley menemukan 180 pasien yang mengalami nyeri lutut yang begitu parah sehingga obat terbaik pun gagal bekerja. Ia memberikan setengah dari mereka artroskopi nyata dan setengah lainnya artroskopi plasebo.

Pasien dalam kelompok artroskopi plasebo diberi anestesi dan sayatan kecil dibuat di lutut mereka, tetapi tidak ada artroskop, tidak ada perbaikan tulang rawan yang rusak, dan tidak ada pembersihan dari fragmen tulang yang lepas.

Untuk menjaga agar pasien tidak mengetahui di kelompok mana mereka berada, para dokter dan perawat membicarakan prosedur yang sebenarnya bahkan jika mereka melakukan prosedur plasebo.

Operasi palsu itu bekerja sebaik operasi "asli". Sebuah tinjauan terhadap lebih dari 50 percobaan operasi terkontrol plasebo menemukan bahwa operasi plasebo sama baiknya dengan operasi sebenarnya di lebih dari setengah percobaan.

Operasi lutut plasebo bekerja sebaik yang asli. Samrith Na Lumpoon / Shutterstock

Plasebo jujur

Plasebo dapat bekerja bahkan jika pasien tidak percaya bahwa ini adalah pengobatan yang "nyata".

Dalam studi pertama tentang plasebo label terbuka (plasebo yang diketahui pasien adalah plasebo) yang saya ketahui, dua dokter Baltimore bernama Lee Park dan Uno Covi memberikan plasebo label terbuka kepada 15 pasien neurotik. Mereka memberikan pil plasebo kepada pasien dan berkata: "Banyak orang dengan kondisi seperti Anda telah terbantu oleh apa yang kadang-kadang disebut pil gula dan kami merasa apa yang disebut pil gula dapat membantu Anda juga."

Para pasien mengambil plasebo, dan banyak dari mereka menjadi lebih baik setelah mengonsumsi plasebo - meskipun mereka tahu itu adalah plasebo. Namun, pasiennya neurotik dan agak paranoid sehingga tidak percaya pada dokter. Setelah plasebo membuat mereka lebih baik, mereka mengira para dokter telah berbohong dan benar-benar memberi mereka obat yang sebenarnya.

Baru-baru ini, beberapa penelitian berkualitas lebih tinggi memastikan bahwa plasebo label terbuka dapat berfungsi. Plasebo "jujur" ini dapat berfungsi karena pasien memiliki respons terkondisi terhadap pertemuan dengan dokter mereka. Sama seperti tubuh arachnofob yang dapat bereaksi negatif terhadap laba-laba meskipun mereka tahu itu tidak beracun, seseorang dapat bereaksi positif terhadap pengobatan dari dokter meskipun mereka tahu bahwa dokter tersebut memberi mereka pil gula.

Sejarah mempelajari cara kerja placebo

Sebuah studi awal yang menyelidiki farmakologi bagian dalam mekanisme plasebo adalah tahun 1978 dari Jon Levine dan Newton Gordon studi dari 51 pasien yang berdampak pada pencabutan molar. Semua 51 pasien telah menerima obat penghilang rasa sakit yang disebut mepivacaine untuk prosedur pembedahan. Kemudian, pada tiga dan empat jam setelah operasi, pasien diberi morfin, plasebo, atau nalokson. Para pasien tidak tahu yang mana yang mereka terima.

Nalokson adalah antagonis opioid, yang berarti menghentikan obat seperti morfin dan endorfin untuk menghasilkan efeknya. Ini benar-benar memblokir reseptor sel, sehingga menghentikan morfin (atau endorfin) dari merapat ke reseptor tersebut. Ini digunakan untuk mengobati overdosis morfin.

Para peneliti menemukan bahwa nalokson memblokir efek penghilang rasa sakit dari plasebo. Ini menunjukkan bahwa plasebo menyebabkan pelepasan endorfin penghilang rasa sakit. Sejak itu, banyak eksperimen telah mengkonfirmasi hasil ini. Ratusan orang lainnya telah menunjukkan hal itu perawatan plasebo mempengaruhi otak dan tubuh dalam beberapa cara.

Mekanisme utama di mana plasebo diyakini bekerja adalah pengharapan dan pengondisian.

Dalam studi komprehensif yang diterbitkan pada tahun 1999 tentang mekanisme pengkondisian dan harapan, Martina Amanzio dan Fabrizio Benedetti membagi 229 peserta menjadi 12 kelompok. Kelompok tersebut diberi berbagai macam obat, dikondisikan dengan berbagai cara dan diberi pesan yang berbeda (untuk menginduksi harapan tinggi atau rendah). Studi tersebut menemukan bahwa efek plasebo disebabkan oleh ekspektasi dan kondisi.

Terlepas dari kemajuan, beberapa peneliti berpendapat - dan saya setuju - bahwa ada sesuatu yang misterius tentang cara kerja placebo. Dalam komunikasi pribadi, Dan Moerman, seorang antropolog medis dan ahli etnobotan, menjelaskan lebih baik dari yang saya bisa:

Kami tahu dari semua orang MRI bahwa cukup mudah untuk melihat apa yang terjadi di dalam amigdala, atau bagian lain apa pun yang mungkin terlibat, tetapi apa yang menggerakkan amigdala, yah, itu membutuhkan kerja keras.

Sejarah etika plasebo

Pandangan yang diterima dalam praktik klinis adalah bahwa plasebo tidak etis karena memerlukan penipuan. Pandangan ini belum sepenuhnya memperhitungkan bukti bahwa kita tidak memerlukan penipuan agar placebo berfungsi.

Sejarah etika pengendalian plasebo lebih kompleks. Sekarang karena kami memiliki banyak perawatan yang efektif, kami dapat membandingkan perawatan baru dengan terapi yang telah terbukti. Mengapa seorang pasien setuju untuk mendaftar dalam percobaan yang membandingkan pengobatan baru dengan plasebo ketika mereka dapat mendaftar dalam percobaan pengobatan baru dibandingkan dengan yang sudah terbukti?

Dokter yang ikut serta dalam pengadilan semacam itu mungkin melanggar kewajiban etis mereka untuk membantu dan menghindari bahaya. Asosiasi Medis Dunia awalnya dilarang uji coba terkontrol plasebo di mana terapi yang terbukti tersedia. Namun pada tahun 2010, mereka membalikkan posisi ini dan mengatakan terkadang kami memerlukan uji coba terkontrol plasebo, bahkan jika ada terapi yang terbukti. Mereka mengklaim ada alasan "ilmiah" untuk melakukan ini.

Apa yang disebut alasan ilmiah ini telah disajikan dengan menggunakan konsep yang tidak jelas (bagi kebanyakan orang) seperti "sensitivitas pengujian" dan "ukuran efek absolut". Dalam bahasa Inggris sederhana, mereka bermuara pada dua (salah) klaim:

1. Mereka bilang kita hanya bisa mempercayai kontrol plasebo. Ini benar di masa lalu. Secara historis, pengobatan seperti pertumpahan darah dan kokain digunakan untuk mengobati sejumlah penyakit namun seringkali berbahaya. Katakanlah kita telah melakukan percobaan membandingkan pertumpahan darah dengan kokain untuk kecemasan, dan ternyata pertumpahan darah lebih baik daripada kokain. Kami tidak dapat menyimpulkan bahwa pertumpahan darah itu efektif: bisa saja lebih buruk daripada plasebo atau tidak melakukan apa pun. Dalam kasus historis ini, akan lebih baik membandingkan pengobatan tersebut dengan plasebo. Tapi sekarang, kami memiliki perawatan efektif yang bisa dijadikan tolok ukur. Jadi jika obat baru datang untuk mengobati kecemasan, kita dapat membandingkannya dengan pengobatan yang terbukti efektif. Jika pengobatan baru terbukti setidaknya sebagus pengobatan lama, dapat dikatakan efektif.

2. Mereka mengatakan hanya kontrol plasebo yang memberikan garis dasar yang konstan. Hal ini didasarkan pada pandangan yang salah bahwa pengobatan dengan plasebo bersifat "inert" dan oleh karena itu memiliki efek yang konstan dan tidak berubah. Ini juga salah. Dalam tinjauan sistematis pil plasebo dalam percobaan ulkus, itu respons plasebo berkisar dari 0% (tidak memiliki efek apa pun) hingga 100% (obat lengkap).

Ketika argumen yang mendukung uji coba terkontrol plasebo dipertanyakan, sekarang ada gerakan yang mendesak Asosiasi Medis Dunia perlu lakukan. putar balik lagi, kembali ke posisi semula.

Di mana plasebo?

Selama berabad-abad, kata "plasebo" terkait erat dengan penipuan dan menyenangkan orang. Studi terbaru tentang plasebo label terbuka menunjukkan bahwa mereka tidak perlu menipu agar berfungsi. Sebaliknya, studi tentang plasebo menunjukkan bahwa plasebo tidak lembam atau tidak berubah dan dasar posisi Asosiasi Medis Dunia saat ini telah dirusak. Sejarah terbaru dari plasebo tampaknya membuka jalan bagi lebih banyak pengobatan plasebo dalam praktik klinis dan lebih sedikit dalam uji klinis.

Tentang Penulis

Jeremy Howick, Direktur Program Empati Oxford, University of Oxford

Saya mengakui Perpustakaan James Lind, tulisan Ted Kaptchuk, Jeffrey Aronson, dan bimbingan Dan Moerman.

Artikel ini diterbitkan kembali dari Percakapan di bawah lisensi Creative Commons. Membaca Artikel asli.