Karena Undang-Undang Perawatan Terjangkau - atau yang banyak disebut Obamacare - telah diberi label sebagai kegagalan sejak hari dimulai, menurut beberapa jenis politik, sulit untuk mengetahui apakah pembelotan baru-baru ini oleh perusahaan asuransi besar benar-benar sebuah lonceng kematian atau hanya tumbuh rasa sakit.

Aetna menjatuhkan sebuah bom Agustus 15 ketika mengumumkan bahwa mereka menarik kembali secara dramatis di pasar individu, menjatuhkan cakupan sekitar dua pertiga wilayah 778 di seluruh AS yang menawarkan liputan. UnitedHealthcare mengumumkan pada bulan April itu menarik keluar dari pasar Act Care yang paling terjangkau yang menawarkan rencana asuransi kesehatan, terutama di mana hanya beberapa peserta atau pangsa pasar mereka sangat rendah.

Ini telah memimpin kritikus dan bahkan mereka yang mendukung ACA bertanya-tanya apakah ini bisa menjadi awal dari akhir ACA.

Jawabannya adalah: Kami belum tahu, tapi laporan kematiannya sangat dibesar-besarkan.

Sebagai seseorang yang telah bertahun-tahun meneliti asuransi kesehatan dan yang telah bersaksi di hadapan Kongres, dan juga sebagai CEO sebuah perusahaan asuransi kesehatan, saya harap dapat menawarkan beberapa wawasan yang mungkin tidak muncul dalam diskusi baru-baru ini. Inilah yang menjelaskan pembelotan tesis dan apa yang saya pikir semua orang Amerika harus ketahui tentang perdebatan tersebut.

Selain perusahaan asuransi yang mendukungnya, Kongres telah gagal mendukung undang-undang tersebut dengan cara yang dapat membantu perusahaan asuransi. Kongres seharusnya membantu perusahaan asuransi menutupi kerugian mereka dan karenanya cenderung bertahan di pasar.

Lanskap baru - dan rumit - asuransi

Penanggung mengajukan proposal awal dan rencana desain proposal dengan pemerintah federal dan negara bagian pada bulan Mei setiap tahun untuk pendaftaran terbuka tahun depan. Mereka memiliki waktu hingga Oktober. 1 untuk menyelesaikan ini.

Faktanya adalah bahwa hampir semua perusahaan asuransi di bursa ACA menarik sebagian dari rencana mereka pada batas waktu Oktober. UnitedHealthcare dan Aetna hanya lebih umum dan ekstrim dari kebanyakan. Ini karena perusahaan asuransi hampir tidak memiliki informasi di bulan Mei dari pendaftaran tahun ini untuk mengetahui bagaimana menetapkan harga premium untuk tahun depan.

Perusahaan menyatakan bahwa mereka akhirnya menarik kembali karena kerugian besar pada beberapa rencana mereka. Itu benar. Tapi setiap perusahaan mencantumkan lebih banyak rencana di musim semi daripada yang akan mereka tawarkan pada pendaftaran bulan November. Ini karena minimnya data di bulan Mei.

Dengan kata lain, karena pengalaman mengungkapkan biaya aktual, setiap perusahaan akan mengurangi beberapa rencana kerugian. Yang lebih menjanjikan bertahan. Pemusnahan ini adalah reaksi normal terhadap masalah waktu yang diberlakukan oleh tenggat waktu pemerintah. Konon, ada juga masalah serius di balik penarikan.

Bisnis yang berisiko

Faktanya adalah bahwa Obamacare memaksa perusahaan asuransi untuk mengambil risiko jauh lebih banyak daripada sebelumnya. Mereka harus menawarkan asuransi kepada lebih banyak orang yang sebelumnya tidak memiliki asuransi kesehatan. Mereka harus mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya, dan mereka harus menawarkan lebih sedikit perbedaan antara premi untuk individu daripada sebelumnya.

Sebagian besar asuransi di AS telah ditawarkan melalui pengusaha, Medicare atau Medicaid. Memiliki sejumlah besar orang dalam sebuah rencana kelompok memungkinkan perusahaan asuransi menyebarkan risiko di antara sekelompok besar orang. Peralihan untuk meliput jutaan orang secara individual belum pernah terjadi sebelumnya.

Ini menciptakan lanskap baru bagi perusahaan asuransi, yang bertahan dengan menyeimbangkan risiko di antara kelompok besar. Ini adalah model bisnis yang sama sekali baru.

Pikirkan pengalaman masa lalu di daerah yang hancur karena banjir atau badai, di mana asuransi jatuh cakupan atau menaikkan suku bunga. Atau, perhatikan asuransi pemilik rumah Anda, dan kenaikan premi yang Anda bayarkan jika Anda mengajukan terlalu banyak klaim.

Masalah besar: Kongres tidak melakukan tawar-menawar

Ada masalah lain yang tidak sering dibahas saat perusahaan asuransi mengumumkan premi dan area pertanggungan mereka. Obamacare menawarkan pembayaran kepada perusahaan asuransi untuk mengimbangi kerugian mereka dalam meliput individu berisiko tinggi. Kongres tidak hidup sesuai dengan bagian hukum ini.

Pembayaran ini disebut fitur stabilisasi premium, adalah bagian dari hukum.

Partai Republik di Kongres yang menentang Obamacare, bagaimanapun, tahun lalu hanya mengizinkan 12 persen dari kompensasi untuk kerugian awal yang dijanjikan oleh ACA.

Undang-undang ACA mengatakan asuransi adalah karena jumlah penuh, tapi pengadilan mengatakan Setiap kekurangan harus disesuaikan oleh Kongres, bukan hanya diambil dari dana lain. Ini diadili di pengadilan setelah ACA disahkan, dan premi awal ditetapkan berdasarkan jaring pengaman ini.

Karena Kongres hanya mengizinkan 12 persen dari jumlah tersebut karena perusahaan asuransi, fitur stabilisasi premium tidak cukup untuk membatasi kerugian karena undang-undang tersebut diimpikan.

Kesenjangan ini tidak diantisipasi pada tingkat tahun sebelumnya oleh perusahaan asuransi, namun itu dibangun ke dalam premi tahun ini. Itu adalah bagian dari alasan kenaikan.

Risiko tinggi ini ditambah dengan pendaftaran yang kurang dari yang diantisipasi dan bias terhadap mereka dengan kesehatan yang lebih buruk mengakibatkan jauh lebih tinggi daripada biaya yang diantisipasi untuk perusahaan asuransi. Meskipun perusahaan asuransi berada dalam bisnis pengelolaan risiko, namun merupakan sifat tak terduga dari perubahan yang telah membuat mereka lebih berhati-hati.

Sifat pasar asuransi untuk individu dan persyaratan bahwa tidak ada yang bisa ditolak menciptakan yang besar dan tantangan asuransi yang sedang berlangsung. Secara historis, orang yang berpose terlalu tinggi berisiko dipecat secara rutin. Tanpa ACA, premi untuk orang-orang yang sebelumnya tidak diasuransikan ini harus naik ke tingkat keterlaluan untuk menutupi biaya mereka.

Apa yang terjangkau sih?

Tetapi jika semua orang di kolam renang dan mengurangi biaya out-of-pocket ke tingkat yang "terjangkau" melalui subsidi skala geser memungkinkan perbedaan antara premi bersih bervariasi. hanya dengan tingkat pendapatan, bukan usia atau faktor normal lainnya yang digunakan oleh asuransi.

"Terjangkau" di ACA tidak didasarkan pada premi bruto yang banyak dikenakan di media biaya bersih setelah subsidi, sebagai persentase pendapatan tetap. Premi bersih yang digaji benar-benar membayar adalah tujuan undang-undang.

Terjangkau rentang premi dari 2 persen pendapatan di bawah sampai 9.5 persen di atas. Subsidi bervariasi untuk mencapai tujuan ini. Dengan demikian, premi yang lebih tinggi dicari sekarang akan menghasilkan subsidi yang lebih besar untuk sebagian besar biaya di luar saku dibandingkan dengan pendapatan.

Masalahnya adalah bahwa tidak semua orang menerima subsidi variabel ini. Orang muda memiliki premi rendah untuk memulai karena mereka menggunakan sedikit perawatan kesehatan dan karenanya memiliki subsidi rendah mereka yang memiliki kurung usia lebih tinggi sangat bermanfaat. Masalahnya adalah bahwa premi perusahaan asuransi harus naik untuk mencerminkan risiko keseluruhan populasi daripada tingkat yang lebih rendah untuk beberapa kelompok.

Mereka yang berpenghasilan lebih tinggi tidak menerima subsidi sama sekali melihat kenaikan biaya bersih. Jadi, sementara sebagian besar di pasar menguntungkan, memang begitu tak terbantahkan bahwa beberapa membayar lebih - dan mereka tidak senang dengan itu

Tapi itulah asuransi yang seharusnya ada - berbagi risiko di semua orang di populasi yang diasuransikan. Hanya saja kita tidak melakukannya sebelum ACA.

Dan semua hal baik yang benar-benar disukai orang (jaminan asuransi dan premi tetap tanpa memandang usia atau jenis kelamin, tidak ada kondisi yang sudah ada sebelumnya, dll.) tidak mungkin kecuali semua orang ada di kolam renang bersama

Apakah kita bersama ini, atau melakukannya sendiri?

Pada dasarnya, ini adalah benturan antara pandangan individualis yang kasar terhadap swasembada dan pandangan kolaboratif tentang tanggung jawab kelompok untuk tujuan bersama. Anda tidak dapat memiliki keduanya, meskipun ACA mencoba menyeimbangkan keduanya. Kita harus berbagi risikonya, tapi kita masih punya pilihan rencana.

Namun tindakan penyeimbang tersebut gagal saat tampil tidak akan ada cukup banyak pemain untuk memberikan pilihan yang dijanjikan. Inilah sebabnya mengapa hilangnya pilihan rencana di banyak wilayah di negara ini merupakan tantangan serius, Meskipun perusahaan asuransi yang dominan sebenarnya mungkin bisa menegosiasikan pembayaran yang lebih rendah dari penyedia layanan dan menyebarkannya di premi yang lebih rendah, seperti yang terjadi di beberapa negara bagian.

Jadi apakah langit jatuh pada Affordable Care Act atau tidak? Membuat model ini bekerja di semua wilayah di negara ini selalu menjadi tantangan, terutama bila ada sistem rumah sakit tunggal atau sistem penyedia dominan atau di mana satu perusahaan asuransi memiliki pangsa pasar yang luar biasa. Di sinilah a "Pilihan publik" atau "Medicare for All" bisa membantu menjaga semua orang jujur.

Karena Medicare lebih agresif dalam mendorong perubahan dan efisiensi, mungkin saja pembayar yang paling inovatif adalah pemerintah. Di sisi lain, persaingan telah berjalan dengan baik di sebagian besar sektor ekonomi, walaupun kurang jelas bahwa overhead pemasaran dan administrasi yang menyertainya di sini layak untuk diperoleh. Ini harus menjadi perdebatan - apakah kita ingin memberikan akses terhadap asuransi untuk semua - daripada tanggapan politik spontan.

Tentang Penulis

JB Silvers, Guru Besar Keuangan Kesehatan, Case Western Reserve University

Artikel ini awalnya diterbitkan pada Percakapan. Membaca Artikel asli.

Buku terkait

at

Sebagai Republikan Siap Membubarkan ACA, Penanggung Siap Baut

JB Silvers, Universitas Case Western Reserve

Ada lelucon di kalangan perusahaan asuransi bahwa ada dua hal yang tidak disukai oleh perusahaan asuransi kesehatan – mengambil risiko dan membayar klaim. Tapi, dari…

Terimakasih telah berkunjung InnerSelf.com, dimana ada 20,000 + artikel yang mengubah hidup yang mempromosikan "Sikap Baru dan Kemungkinan Baru". Semua artikel diterjemahkan ke dalam 30+ bahasa. Berlangganan ke Majalah InnerSelf, diterbitkan mingguan, dan Inspirasi Harian Marie T Russell. Innerself Majalah telah diterbitkan sejak tahun 1985.